ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Общие замечания.

  1. Диагностические группы различаются по психоактивному веществу (ПАВ) или группе веществ, вследствие употребления которых развиваются психические и поведенческие расстройства вследствие употребления.
  2. Заключение об употребляемом веществе делается по субъективным и/или объективным данным.
  3. В случае употребления больным более чем одного вещества диагноз устанавливается по веществу (или классу веществ), которое употреблялось наиболее часто.
  4. В случае хаотичного приема веществ, когда последствия употребления клинически не разделимы, применяется код F 19.
  5. Как особая рубрика в МКБ-10 выделен синдром отмены, осложнённый судо­рожными припадками. Судорожные припадки возникают главным образом у лиц, страдающих зависимостью от ПАВ, которые обладают противосудорожными свойствами. К таким веществам относят барбитураты, бензодиазепиновые транк­вилизаторы и, в меньшей степени, алкоголь.


Таблица 3

Формализация диагноза по МКБ-10

 

  1. 3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены алкоголя

F11.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены опиоидов

F12.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены каннабиноидов

F13.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены седативных или снотворных веществ (F13.3хх-T; F13.3хх-H)

F14.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены кокаина

F15.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены других стимуляторов, включая кофеин  (F15.3хх-T; F15.3хх-H)

F16.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены галлюциногенов (F16.3хх-T; F16.3хх-H)

F17.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены никотина

F18.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены летучих растворителей (F18.3хх-T; F183хх.-H)

F19.3хх

Абстинентный синдром вследствие отмены нескольких психоактивных веществ (F19.3хх-T; F19.3хх-H)

 

 

2. Этиология и патогенез абстинентного синдрома.

 

В патогенезе алкоголизма и наркоманий участвуют:

1 – катехоламиновая (КА), дофаминовая (ДА) система в лимбических структурах мозга;

2 - эндогенная опиоидная система

3 -  ГАМК-ергическая система

4 -холинергические и никотиновые рецепторы

При длительном приеме ПАВ развивается дефицит нейромедиаторов. В качестве механизма компенсации выступает усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь монооксидазы и дофамин-β-гидроксилазы, контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. При прекращении приема ПАВ усиленное высвобождение катехоламинов из депо прекращается, но остается ускоренным их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) происходит накопление дофамина. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков АС.

Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью АС: превышение его исходных показателей в два раза сочетается с картиной тяжелого АС, при превышении в три раза, как правило, развивается острое психотическое состояние. При развитии АС уровень дофамина повышается независимо от принадлежности препарата, вызвавшего зависимость, к той или иной химической группе. Поэтому основная мишень терапетического воздействия при всех типах зависимости от ПАВ – регуляция и нормализация функций мезолимбической дофаминовой системы мозга.

Перевозбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и избыточная продукция гормонов надпочечников повреждают мозговые нейроны и особенно — клетки гиппокампа, который имеет тесное отно­шение к процессам памяти и к эмоциональной сфере; резкое повышение уровня катехоламинов оказывает токсический эффект на сердечную мышцу, что прояв­ляется снижением её сократительной способности, аритмиями, фибрилляцией и нередко служит причиной внезапной смерти

 

3. Диагностика абстинентного синдрома.

 

 Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания;  общего осмотра пациента по системам и органам последовательно, произведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клинико-психопатологического обследования. 


Таблица 4

Диагностика абстинентного синдрома: F 1х.3

третья цифра (четвертый знак) «3»

 

1

Определение

Абстинентный синдром – это группа сим­птомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном пре­кращении приёма вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию (определение по МКБ-10).

 

2

Диагностические критерии

-        Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

-        Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ.

-        Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

 

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, и этот последний диагноз также надо устанавливать.

Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Необходимо помнить, что синдром (состояние) отмены может вызываться условно-рефлекторным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Следует отметить:

Рубрика F1х.3хх "Абстинентное состояние (синдром отмены)" входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от психоактивных веществ.

3

Уточнения

Диагноз состояния отмены должен быть уточнен соответствующими пятизначными кодами.

F1x.30.синдром отмены неосложненный

F1x31. синдром отмены с судорогами

 

Стадия синдрома зависимости уточняется шестым знаком:

F1x.3x1 начальная (первая) стадия

F1x.3x2 средняя (вторая) стадия

F1x.3x3 конечная (третья) стадия

F1x.3x9 стадия не известна

4

Дифференциальный диагноз:

Многие симптомы, присутствующие в структуре синдрома (состояния) отмены, могут также быть вызваны другими психическими нарушениями, например, тревожными состояниями, депрессивными расстройствами и другими. Простое постинтоксикационное состояние ("похмелье") или тремор, вызванный другими причинами, не должны смешиваться с симптомами синдрома отмены.

 

 

Таблица 5

Медицинские услуги для диагностики абстинентного синдрома

  1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

обязательно

по показаниям

-        Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога                   

 

-        Осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом                   

-        Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога                   

-        Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 

-        Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра 

-        Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра подросткового                    

-        Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта 

  1. Лабораторные методы исследования

обязательно

по показаниям

-        Проведение реакции Вассермана (RW)                         

-        Общий (клинический) анализ крови                        

-        Анализ крови биохимический общетерапевтический          

-        Анализ мочи общий            

-        Исследование уровня психоактивных веществ в крови

-        Определение наличия психоактивных веществ в слюне

-        Определение наличия психоактивных веществ в слюне с помощью тест-полоски       

-        Определение наличия психоактивных  веществ в моче с помощью тест- полоски                            

-        Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови               

-        Определение антигена к вирусу гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus) в крови               

-        Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) в крови             

 

  1. Инструментальные методы исследования

обязательно

по показаниям

-        Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных                       

-        Регистрация электрокардиограммы          

 

-        Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)                

-        Эхоэнцефалография            

-        Электроэнцефалография        

-        Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях  

-        Флюорография легких          

-        Рентгенография легких        

-        Описание и интерпретация рентгенографических изображений